Egne helbredsoplysninger

Egne helbredsoplysninger for ansøgere som politibetjente på prøve.
Udfyld felterne, print og husk underskrift.
(NB: Anvend print-knap nederst, når du printer).
Det er vigtigt, at du udfylder skemaet udførligt og ærligt. Skemaet skal altid udfyldes, også selv om du har søgt tidligere.

Vedhæft (eller vedlæg) billede:
Navn:

CPR.NR.:
Telefon/mobil
Emailadr.
Din højde i cm uden fodtøj
Din vægt i kg:
Har du eller har du haft skader, sygdom eller andet, som har krævet undersøgelse/indlæggelse på sygehus eller undersøgelse hos læge/speciallæge?	JA , NEJ
Hvis ja: Oplys: Hvad fejlede du? Og hvornår (årstal)? Vedlæg kopi af lægejournal eller lignende. (Kan f.eks. rekvireres hos egen læge, sygehus eller specialklinik.)

Får du nogen form for lægeordineret medicin? (Præventionsmidler undtaget)	JA , NEJ
Hvis ja: Hvad drejer det sig om og i hvilken periode?

Har du eller har du haft skader? (f.eks. på arme, skulder, knæ, ankler eller ryg)	JA , NEJ
Hvis ja: Behandling: Hvilken form, hvornår og hvor (f.eks. special-/idrætsklinik, kiropraktor, fysioterapeut eller andet)? Ved rygsymptomer udfyld desuden rygskema.

Har du på noget tidspunkt haft problemer eller psykiske symptomer, der har medført kontakt til læge, psykolog, psykiater eller f.eks. Forsvarets Psykologtjeneste?	JA , NEJ
Hvis ja: Hvad var anledningen og hvornår?

Har du eller har du haft ørelidelser eller problemer med hørelsen?	JA , NEJ
Hvis ja: Hvad er/var problemet og hvornår?

Er dit syn normalt? Ved NEJ, vedlæg erklæring fra optiker eller øjenlæge med oplysning om: 1. Dit syn UDEN korrektion 2. Dit syn MED korrektion 3. Din korrektion (styrke) af briller/linser. (Se evt. "ansøgningspraksis").	JA , NEJ
Anvender du briller eller kontaktlinser? Hvis Ja : Udfyld skema vedrørende synet.	JA , NEJ
Har du fået foretaget øjen-laseroperation?	JA , NEJ
Hvis ja: Hvornår (årstal)? Vedlæg journaloplysninger.

Har du et normalt farvesyn? (Ved NEJ eller i tvivl, så vær opmærksom på, at alle ansøgere, der deltager i skriftlig prøve, bliver farvesynstestet (Ishihara). 4 eller flere fejl medfører normalt afslag. Se evt. under ”ansøgningspraksis”).	JA , NEJ , VED IKKE
Har du eller har du haft allergi, astma eller luftvejssymptomer? Hvis ja: Udfyld skema vedrørende allergi, astma og luftvejssymptomer.	JA , NEJ
For mandlige ansøgere: Er du ved session/Forsvarets Dag erklæret begrænset egnet eller uegnet til værnepligt?	JA , NEJ
Hvis JA: Hvad var årsagen? Husk at vedlægge kopi af dokumentation med oplysning om WHO-koden. (Kan rekvireres hos Forsvarets Rekruttering, tlf. 4489 5000).

Dato
Underskrift