Rygskema

 
Udfyld venligst dette skema så præcist som muligt, print og underskriv.

Vedlæg kopi af journaloplysninger og læge-/speciallægeerklæringer.
1. Har du haft sygefravær grundet rygproblemer?JA , NEJ , VED IKKE
2. Er der ting du undlader at gøre af hensyn til din ryg?JA , NEJ , VED IKKE
3. Er der sportsgrene du fravælger grundet ryggen?JA , NEJ , VED IKKE
4. Har du været undersøgt af læge/speciallæge pga. ryggen?JA , NEJ , VED IKKE
5. Har du været behandlet af fysioterapeut pga. ryggen?JA , NEJ , VED IKKE
6. Har du været behandlet af kiropraktor pga. ryggen?JA , NEJ , VED IKKE
7. Har du taget medicin på grund af rygsmerter?JA , NEJ , VED IKKE
8. Er din ryg nogensinde blevet røntgenfotograferet?JA , NEJ , VED IKKE
9. Her kan du supplerende beskrive forhold omkring din ryg:
CPR.NR::
Navn:
Dato:
Underskrift:
Se filmen Se filmen Se filmen Se filmen Se filmen

www.politi.dk		 Se filmene
Se vores
biospot		 Er du i
fysisk form?		 Hvad siger
Nurcan?		 Hvad siger
5 andre?		 Job -
information